2025年10月15日
本報(bào)綜合消息 近日，國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），部署開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，旨在貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展重要部署，探索實(shí)施適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，更好滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。
此次試點(diǎn)將在國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)下，遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市參與。計(jì)劃用2～3年時(shí)間先行先試，積累中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)逐步向全國(guó)推廣?！锻ㄖ访鞔_，試點(diǎn)地區(qū)需滿(mǎn)足政府高度重視醫(yī)保與中醫(yī)藥發(fā)展、已實(shí)現(xiàn)按病種（病組）2.0版實(shí)際付費(fèi)、醫(yī)保與中醫(yī)藥部門(mén)配合密切、依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)并使用中醫(yī)相關(guān)代碼等條件。
病種遴選方面，將按“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切”等原則，由試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際確定病種并動(dòng)態(tài)調(diào)整；國(guó)家兩部門(mén)將結(jié)合各地實(shí)踐，分批發(fā)布適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄，試點(diǎn)地區(qū)新增病種需向國(guó)家報(bào)備。
支付標(biāo)準(zhǔn)方面，以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，原則上不低于試點(diǎn)前標(biāo)準(zhǔn)，外科類(lèi)病種可參照對(duì)應(yīng)西醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科類(lèi)則綜合歷史數(shù)據(jù)與西醫(yī)保守治療標(biāo)準(zhǔn)確定。
規(guī)范管理方面，試點(diǎn)地區(qū)需制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)方案，明確目標(biāo)、病種、支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等內(nèi)容，完善中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床管理規(guī)范，建立基于真實(shí)世界的醫(yī)保綜合評(píng)價(jià)辦法。
成效監(jiān)測(cè)方面，國(guó)家將組建專(zhuān)家組構(gòu)建指標(biāo)體系，跟蹤結(jié)算病例數(shù)、總費(fèi)用、基金支付等情況；試點(diǎn)地區(qū)需對(duì)比分析不同治療方案的費(fèi)用與療效，用治愈率、患者生活質(zhì)量改善情況等量化指標(biāo)評(píng)估治療效果，并定期開(kāi)展綜合價(jià)值評(píng)估。
配套措施方面，將建立中西醫(yī)編碼映射規(guī)則，支持中醫(yī)日間病房、康復(fù)病房按病種或床日付費(fèi)，鼓勵(lì)基層開(kāi)展中醫(yī)藥門(mén)診服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭的緊密型縣域醫(yī)共體在醫(yī)?？傤~上適當(dāng)傾斜，并強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管保障基金安全。
各省級(jí)醫(yī)保與中醫(yī)藥主管部門(mén)需組織申報(bào)，書(shū)面材料需于2025年10月31日前報(bào)送國(guó)家兩部門(mén)。試點(diǎn)地區(qū)需加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，明確時(shí)間表與路線圖；省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)解決試點(diǎn)問(wèn)題。此外，試點(diǎn)地區(qū)需每年12月底前報(bào)送工作報(bào)告，內(nèi)容包括病種目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展及實(shí)施效果等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確專(zhuān)職人員對(duì)接，配合數(shù)據(jù)報(bào)送與培訓(xùn)工作。
此次試點(diǎn)工作將堅(jiān)持以人民為中心，著力保障參保人員對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源有效利用。堅(jiān)持臨床價(jià)值導(dǎo)向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)和特色，體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價(jià)值。堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)引導(dǎo)作用，制定合理的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種歷史費(fèi)用基礎(chǔ)上合理補(bǔ)償，充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。堅(jiān)持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的規(guī)范化管理和診療能力提升。
（記者 鄭偉元 整理）
